Home
Close menu
Lees voor
Home

Verwijsformulier Focuskliniek voor optiekzaken

Geslacht
Draagt de klant een bril of contactlenzen?
Maakt de klant gebruik van een leesbril?
Wat is de sterkte van de bril/contactlenzen van de klant?
Hoe lang is deze sterkte al stabiel?
Heeft de klant eerder een laserbehandeling/lensimplantatie ondergaan?
Heeft de klant een oogheelkundige aandoening en/of is de klant onder behandeling van een oogarts?
Is de klant hiervoor behandeld?
Graag willen wij wat vragen stellen over de algemene gezondheid van de klant. Heeft de klant een van de onderstaande aandoeningen/allergieën?
Gebruikt de klant medicijnen en/of oogdruppels?
Onderzoekgegevens
Visus zonder correctie
Visus met bril
Visus met contactlenzen
Pachy
Bijlagen
Wilt u één of meerdere bijlagen meesturen? Dat kan. Om bestanden op een veilige manier te versturen naar Oogziekenhuis Focuskliniek, maken wij gebruik van Cryptshare.
Bijlagen mailen Cryptshare opent in een nieuw scherm