Contact gegevens Naam Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Contact E-mail Telefoonnummer Geslacht Geslacht - Selecteren -ManVrouwAnders... Anders... Datum quickscan Verwijzende optiekzaak Draagt de klant een bril of contactlenzen? Bril Harde contactlenzen Zachte contactlenzen Geen hulpmiddel Maakt de klant gebruik van een leesbril? Ja Nee Wat is de sterkte van de bril/contactlenzen van de klant? Bril / contactlezen sterkte Rechts Links Hoe lang is deze sterkte al stabiel? Hoe lang stabiel Eerdere laserbehandeling container Heeft de klant eerder een laserbehandeling/lensimplantatie ondergaan? Ja Nee Wanneer, waar en door wie container Wanneer is de klant behandeld? Waar is de klant behandeld? Door wie is de klant behandeld? Aandoening container Heeft de klant een oogheelkundige aandoening en/of is de klant onder behandeling van een oogarts? Ja Nee Aandoening antwoorden container Welke aandoening? Is de klant hiervoor behandeld? Ja Nee Aandoening behandeld container Waar is de klant behandeld? Wie is de behandelaar? Graag willen wij wat vragen stellen over de algemene gezondheid van de klant. Heeft de klant een van de onderstaande aandoeningen/allergieën? Hooikoorts Reuma Diabetes Auto-immuunproblematiek Allergie Anders... Anders... Welke allergieën? Geen van allen Medicijnen en/of oogdruppels container Gebruikt de klant medicijnen en/of oogdruppels? Ja Nee Waarvoor? Onderzoekgegevens Visus zonder correctie OD OS ODS Visus met bril OD OS ODS Visus met contactlenzen OD OS ODS Pachy OD OS Overig Motivatie Opmerkingen Bijlagen Wilt u één of meerdere bijlagen meesturen? Dat kan. Om bestanden op een veilige manier te versturen naar Oogziekenhuis Focuskliniek, maken wij gebruik van Cryptshare. Bijlagen mailen Cryptshare opent in een nieuw scherm Patiënt gaat akkoord met het verwerken van zijn gegevens? Op welk e-mailadres wilt u de bevestiging als optiekzaak ontvangen? Indienen
